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醫保政策

2020年懷化院區醫保政策

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    城鄉居民基本醫療報銷政策

重庆百变王牌 www.wlbjn.com 一、參保繳費時間

2020年度參保繳費截止時間為2019年12月31日,未在規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的,不得中途參保。新生兒在出生(含28天)取得本縣戶籍并按城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費,可自出生之日起享受基本醫療保險待遇。

二、參保人員住院出入院流程及注意事項

1、入院辦理流程:參保人員持身份證、城鄉居民醫療保障卡/本、

住院通知單到定點醫療機構辦理住院手續。入院三天內需持身份證、城鄉居民醫療卡到結算中心登記備案。目前,洪江市、新晃、會同、芷江參保人員因普通疾病需轉市級定點醫療機構就醫的,需縣級定點醫療機構或縣級醫療保障局辦理轉診轉院手續,未經轉診轉院,醫療保險基金下調15%。

2、出院辦理流程:參保人員持身份證、城鄉居民醫療保障卡/本、預繳單、費用總清單、出院記錄及診斷證明書到醫院結算中心一站式報銷。

三、診療過程

1、一定要核實身份是否屬實,杜絕冒名頂替。

2、診療活動的過程當中,要因病施治規范,嚴格按照湖南省職工基本醫療保險的三個目錄執行,分別是《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險醫療服務設施標準》,杜絕掛床住院、延長住院、分解住院及未達到入院指征收住入院。

3、城鄉居民醫保不能報銷的疾?。?/span>

⑴、因違法犯罪、自殺、自殘.吸毒、寵物致傷等發生的醫療費用。

   ⑵、工傷、職業病、交通醫療事故的應在其他保險或其他的賠付責任范圍支付的醫療費用:①各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目,性病,(如:男性不育、女性不孕檢查、治療費,鑒定性病檢查、治療費,違反計劃生育的一切醫療費用);  ②各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等(如:割六指、單眼皮改雙眼皮、斜視矯正術、厚唇變薄術、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發、白發所發生的醫療費、脫痣、穿耳、平疣、美容、潔齒、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、假發的費用等);  ③有責任方的意外傷害。

⑶、其他按照有關法律政策規定的不予支付的情形。

4、治療過程當中應做到合理檢查、合理治療、合理用藥等規范化治療,對于患者使用部分自費的藥品、材料、檢查和全額自費的項目都必須告知患者和家屬及簽字認可,并且要做到病志中有記錄。對于昂貴材料和內置材料必須經醫務科和醫保辦簽字并在病歷中備案。

5、出院病人只限帶疾病治療相關口服藥,不得帶材料、檢查及注射用藥,口服藥品品種不超過4種,一般疾病不得超過7天,慢性疾病不得超過15天。

 

四、基本醫療待遇

參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費,起付標準以上的部分,由城鄉居民醫?;鳶幢壤Ц?。

報銷標準=(住院醫療總費用—政策性自費部分-起付標準)×60%

住院起付標準與支付比例

醫院級別

起付線

支付比例

年度封頂

普通住院

意外傷害

基本醫療保險(不含大疾病保險)

意外傷害

省級

1500-2300

60%

40%

累計補償金額不超過15萬

累計不超過1.5萬

市級

1000

60%

40%

縣級

500

75%

55%

基本醫療+意外傷害補償金額全年不超過15萬

市級定點醫療機構包括:懷化市第一人民醫院、市第二人民醫院(含靖州分院)、市第三人民醫院(湖南醫藥學院第一附屬醫院)、中國人民解放軍五三五醫院、市中醫院。其他市級醫院均執行縣級報銷標準。

省級起付線標準:湘雅醫院2300元,湘雅二醫院2200元,湘雅三醫院1700元,省人民醫院1900元,省腫瘤醫院1800元,其余省級醫院起付線為1500元。

五、特殊慢性病門診醫療

1、在特殊病種門診醫療費用支付限額標準以內,支付比例為80%,患者個人自付20%,實際報銷額度=最高申報限額×支付比例。

2、特殊病種門診醫療的就醫管理

(1)、特殊病種患者持醫??ǖ教厥獠≈侄ǖ鬩皆?、協議定點零售藥店進行門診治療或購藥。

(2)、特殊病種病人每月使用規定限額、余額自動累積下月,年底清零,不結轉到下年。

3、我院開通特殊門診縣市

  開通門診血液透析:鶴城.中方.芷江.辰溪.麻陽.洪江市。

開通門診特殊病種:中方、鶴城、洪江市、芷江。

六、生育醫療費用補助標準

  城鄉居民醫?;鴝圓偽>用穹霞蘋吖娑ㄔ詼ǖ鬩攪蘋狗⑸納攪品延酶枰淮渦圓怪?。縣級以上醫院平產報銷1300元,剖宮產報銷1600元。孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關標準支付。

 保胎治療、不孕不育、計劃生育手術費用不予報銷。

七、城鄉居民大病保險支付政策

1、大病保險起付線和支付比例

一個自然年度內,城鄉居民參保人員個人負擔的合規醫療費用,累計超過大病保險起付線(8000元)以上部分,其中:建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉低保對象大病保險補償起付線降低50%,由大病保險基金分四段累計補償:

序號

大病保險補償分段

普通農戶補償比例

建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉低保對象補償比例

1

3萬元(含)以內部分

60%

65%

2

3萬元以上至8萬元(含)部分

65%

70%

3

8萬元以上至15萬元(含)部分

75%

80%

4

15萬以上部分

85%

90%

封頂線:年度累計補償不超過30萬。

取消建檔立卡貧困人口封頂線。

 

2、大病保險不予支付的范圍

基本醫療保險“三個目錄”之外的全自費費用、門診(含普通門診和特殊門診)以及門診使用特殊藥品的自付費用、住院分娩超定額的費用(不含并發癥治療費用)、意外傷害醫療費用、胺基本醫療保險政策不予支付的其他醫療費用,暫不予納入大病保險支付范圍。

八、特殊藥品報銷政策

(1)由特藥責任醫師審定,患者或委托人將申報資料交所屬醫療保障局備案,經資格審核通過后即進入報賬程序;

(2)特藥費用支付不另設起付線;

(3)補償分段與支付比例:

序號

特藥補償分段

支付比例

1

6萬元(含)以內部分

60%

2

6萬元以上至12萬元(含)部分

50%

3

超過12萬元的特藥費用,不納入支付范圍

————

注:特藥實際報銷金額計入年度城鄉居民醫療保險最高支付金額。

、意外傷害醫療的報銷標準

  1、 報銷條件:無責任方意外傷害收治入院時,首診醫生應如實書寫首診病例。必需24小時內報城鄉居民意外傷害辦公室或保險公司查勘,經經辦機構出具意外傷害調查表后,方可納入醫保支付。外傷和普通疾病同時治療,按意外傷害報銷。

2、開通意外傷害報銷縣市

目前除辰溪、溆浦、沅陵、靖州、新晃、通道(備案電話:8624857)未開通意外傷害需回當地勞動保障局報銷,其余縣市均以開通。

地區

備案方式

支付比例

年度封頂

中方

電話:2813390,意外傷害調查表

 

 

 

40%

 

 

 

1.5萬,不享受大病保險

鶴城

電話:8698309,意外傷害調查表

芷江

電話:2651977,意外傷害調查表

洪江市

電話:7311958,意外傷害調查表

會同

填寫意外傷害調查表回當地審批

洪江區

填寫意外傷害調查表回當地審批

麻陽

填寫意外傷害調查表回當地審批

 

 

 

                                      

城鎮職工基本醫療保險政策

 

一、新參保單位繳費多久后可以享受醫療保險待遇

新參保單位憑繳款憑證30天后享受基本醫療待遇;生育保險

待遇從繳費的下個月起,十個月后生育方可享受。

二、參保人員住院出入院流程及注意事項

1、入院辦理流程:參保人員持身份證、社會保障卡(醫??ǎ?、

住院通知單到定點醫療機構辦理住院手續。入院三天內需持社會保障卡到住院結算中心登記備案。目前,僅會同縣參保人員因病情需轉市級定點醫療機構就醫的,需到縣級定點醫療機構或縣級醫療保障局辦理轉診轉院手續,未經轉診轉院,醫療保險基金一律不予支付。

2、出院后28天內因病情反復需再次住院治療的,由接診醫院在醫保系統中進行28日內再次住院申請,注明本次入院原因,醫保局審核通過后,住院費用方可正常結算。

3、出院辦理流程:參保人員持身份證、社會保障卡(醫??ǎ?、預繳單、費用總清單、出院記錄及診斷證明書到醫院結算中心一站式報銷。

  4、參保人員住院期間(包括住院當天)不能在藥店或醫院門刷卡,否則會影響住院費用結算。

三、診療過程

1、一定要核實身份是否屬實,杜絕冒名頂替。

2、診療活動的過程當中,要因病施治規范,嚴格按照湖南省職工基本醫療保險的三個目錄執行,分別是《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險醫療服務設施標準》,杜絕掛床住院、延長住院、分解住院及未達到入院指征收住入院。

3、職工醫保不能報銷的疾?。?/span>

⑴、因違法犯罪、自殺、自殘.吸毒、寵物致傷等發生的醫療費用。

   ⑵、工傷、職業病、交通醫療事故的應在其他保險或其他的賠付責任范圍支付的醫療費用:①各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目,性病,(如:男性不育、女性不孕檢查、治療費,鑒定性病檢查、治療費,違反計劃生育的一切醫療費用);  ②各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等(如:割六指、單眼皮改雙眼皮、斜視矯正術、厚唇變薄術、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發、白發所發生的醫療費、脫痣、穿耳、平疣、美容、潔齒、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、假發的費用等);  ③有責任方的意外傷害。

⑶、其他按照有關法律政策規定的不予支付的情形。

4、治療過程當中應做到合理檢查、合理治療、合理用藥等規范化治療,對于患者使用部分自費的藥品、材料、檢查和全額自費的項目都必須告知患者和家屬及簽字認可,并且要做到病志中有記錄。對于昂貴材料和內置材料必須經醫務科和醫保辦簽字并在病歷中備案。

5、出院病人只限帶疾病治療相關口服藥,不得帶材料、檢查及注射用藥,口服藥品品種不超過4種,一般疾病不得超過7天,慢性疾病不得超過15天。

四、城鎮職工基本醫療參保人員住院的起付標準、支付比例和最高支付限額

例:三級醫院在職報銷標準=(住院醫療總費用—政策性自費部分—起付標準)×84%

 

醫院級別

起付線

支付比例

年封頂線

在職職工

退休人員

基本醫療保險

大病醫療互助全年最高支付

三級

900

84%

87%

限額10萬

比例92%,限額30萬

二級

600

87%

90%

 注:全年最高支付限額為40萬,其中基本醫療保險最高支付限額為10萬元,超過基本醫療保險統籌支付的由大病醫療互助支付,最高支付限額為30萬。

五、特殊藥品報銷政策

(1)、由特藥責任醫師審定,患者或委托人將申報資料交所屬醫療保障局備案,經資格審核通過后即進入報賬程序;

(2)、特藥費用支付不另設起付線;

(3)、補償分段與支付比例:

 

序號

特藥補償分段

支付比例

1

6萬元(含)以內部分

70%

2

6萬元以上至12萬元(含)部分

60%

3

超過12萬元的特藥費用,不納入支付范圍

——

注:特藥實際報銷金額計入年度職工醫保大病醫療互助最高支付限額。

 

六、特殊慢性病門診醫療

 1、門診特殊病種是指病程較長、需連續治療或長期服藥又無需經常住院的慢性疾病。

2、特殊病種門診醫療的就醫管理

(1)、特殊病種患者持醫??ǖ教厥獠≈侄ǖ鬩皆?、協議定點零售藥店進行門診治療或購藥。

(2)、特殊病種病人每月使用規定限額、余額自動累積下月,年底清零,不結轉到下年。

 (3)、享受特殊病種門診醫療的參保人員住院治療時,特殊病種門診醫療待遇自住院之日起終止,出院后系統自動扣除住院天數的定額費用后,恢復其特殊病種的門診醫療待遇。

七、生育醫療費用補助標準

  夫妻雙方都參加了生育保險的,以女方為主報銷生育醫療費用。在職期間生育、節育等發生的醫療費用,按《懷化市生育保險統籌支付項目及支付標準》從生育保險基金中支出,超出部分由個人支付。

 保胎治療、不孕不育、計劃生育手術費用不予報銷。

八、異地就醫直接結算及轉診轉院辦理流程

1、異地就醫直接結算需要具備的條件:

(1)、辦理異地就醫備案登記手續;

(2)、異地就醫地已開通了異地就醫直接結算的協議醫院;

(3)、已領取了社會保障卡,并可以正常使用。

2、異地就醫登記備案程序

 (1)、異地安置參保人員憑有效居住證明即可辦理異地就醫直接結算備案手續。

 (2)、轉診轉院參保人員憑協議醫院機構出具的轉診證明到參保地醫療保障局辦理備案:或下載智慧人社(或微信公眾號)申請異地就醫備案,即可辦理異地就醫直接結算。

 

工傷保險政策

一、認定為工傷范圍

1、 在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;

2、工作時間前后在工作場所內,從事與工傷有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

3、在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

4、患職業病的;

5、因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

6、在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運渡輪、火車事故傷害的;

7、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

二、工傷認定流程

  1、提出工傷申請

職工所在單位應當自職工事故傷害之日起30日內,向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

2、做出工傷認定

社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內做出工傷認定的決定。

三、工傷報銷流程

1、因工傷在定點協議醫院產生的醫療費,工傷認定結論

出來后直接在定點醫院報銷;非定點協議醫院產生的費用由工傷保險經辦機構支付報銷。

  2、工傷住院治療伙食補助費按每人每天10元發放。

 

   

 

 

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